붙임 4		참가자 자가 진단(발열체크) 리스트

참가자 자가 진단(발열체크) 리스트

◎ 대 회 명 : 문화체육관광부 제50회 전국학생검도대회 겸 제50회 전국소년체육대회

◎ 소속단체명:                                 ◎ 성 명:

연번	날짜	측정시간	체온(℃)	호흡기 증상 유무					특이 사항
				기침	인후통	호흡곤란	권태감	기타
D-21	9.24(금)
D-20	9.25(토)
D-19	9.26(일)
D-18	9.27(월)
D-17	9.28(화)
D-16	9.29(수)
D-15	9.30(목)
D-14	10.01(금)
D-13	10.02.(토)
D-12	10.03.(일)
D-11	10.04.(월)
D-10	10.05(화)
D-9	10.06(수)
D-8	10.07(목)
D-7	10.08(금)
D-6	10.09(토)
D-5	10.10(일)
D-4	10.11(월)
D-3	10.12(화)
D-2	10.13(수)
D-1	10.14(목)

작성인은 대회 기간 중 발생될 수 있는 코로나19 전염병의 확산 방지에 적극 협조하고자 위와 같이

대회 참가 전 건강상태를 자가 체크하여 일체의 거짓 없이 기록하였음을 확인하며, 이 자료는 대회운영을

위해 활용하는데 동의합니다.

2021. 10. 15.

작성자:                   (서명)

확인자: 대한검도회        (서명)

붙임 5		코로나19(PCR) 검사 결과표

코로나19 PCR 검사 결과표

연번	소속단체명	학 년 (직위)	성 명	PCR검사결과 (청양군 도착 최소 2일전)	비고
1				(예 : 음성)
2
3
4
5
6
7
8
9
10

위와 같이 코로나19 PCR 검사 결과를 제출합니다.

2021. 10. 15.

단체명:

주  소:

제출자:                    (서명)

확인자: 대한검도회         (서명)

붙임: 코로나19 PCR 검사 결과 각 1부.

청양군체육회장 귀하

붙임 5-1		코로나19(PCR) 검사(음성) 결과

◎ 소속팀 명:                     검사인원:         명           2021. 10. 15.

이정진(감독)	2. 이순신(부장)	3. 김유신(선수)
4.	5.	6.
7.	8.	9.